薬局の在宅医療の始め方｜薬剤師が知っておきたい実務と算定の基本

高齢化が進む中で、薬局に求められる役割は「待つ医療」から「出向く医療」へと変化しています。

在宅医療に取り組みたいと考えていても、制度の複雑さや業務フローの構築に不安を感じている方も多いのではないでしょうか。

この記事では、在宅医療を始めるにあたって必要な知識や、現場での動き方、算定の基本について整理して解説します。

これから在宅を始める方や、さらに質を高めたい方の参考になれば幸いです。

1. 在宅医療における薬局の役割と制度の基本

在宅医療は単に薬を届けるだけではありません。患者さまの生活の場に入り込むからこそできる支援があります。

まずは基本的な役割と制度の枠組みを見ていきましょう。

1.1 外来との違いと薬局の価値

なぜ薬局が在宅医療に関わる必要があるのでしょうか。それは、外来カウンターでは見えない「生活の実態」を把握するためです。

外来では「飲めています」と答える患者さまであっても、ご自宅に行くと残薬が山積みになっているケースは少なくありません。

具体的な例としては次のような場面が挙げられます。

・冷蔵庫の中に未開封のインスリンが大量に残っていた
・手足の麻痺があり、PTPシートから錠剤を取り出すのが困難だった
・寝室に飲みかけの水があり、誤嚥のリスクがある環境だった

こうした「生活背景」に気づけることこそが、薬剤師が訪問する最大の価値といえるでしょう。

訪問時は、単に薬を渡すだけでなく、保管状況や生活動線まで目を配ることを意識してみてください。

1.2 対象患者と適応範囲

在宅医療の対象となるのは、どのような患者さまでしょうか。基本的には「通院が困難な方」が対象となります。
これには身体的な理由だけでなく、認知機能の低下により一人での通院が難しい方も含まれます。

具体的には以下のような方が対象となりやすいです。

・独居で服薬管理に不安がある高齢者
・退院直後で、新しい薬の管理に慣れていない方
・末期がんなどで自宅療養を希望される方

カウンターでの会話の中で「最近、薬の管理が難しくなってきた」「通院がつらい」といった声が聞かれたら、在宅医療の提案をする良いタイミングかもしれません。

まずは患者さまやご家族の困りごとに耳を傾けることから始めてみましょう。

1.3 医療保険と介護保険の使い分けと留意点

在宅業務を行う上で避けては通れないのが、保険制度の理解です。

基本ルールとして、要介護認定を受けている患者さまの在宅薬剤管理指導（居宅療養管理指導）は、原則として「介護保険」が優先されます。

・要介護・要支援認定を受けている方 ＝ 介護保険（居宅療養管理指導費）
・それ以外の方（難病等で通院困難なケースなど） ＝ 医療保険（在宅患者訪問薬剤管理指導料）

この区分を間違えると返戻の原因になりますので注意が必要です。

ただし、末期がんの方や急激な病状悪化時など、特定の条件下では要介護者であっても医療保険が適用されるケースがあります。

初回訪問前に、必ず患者さまの介護保険証の有無と有効期限を確認しておきましょう。

参考: 居宅療養管理指導 | 厚生労働省

1.4 訪問依頼〜医師指示書・同意取得までの流れ

実際に訪問をスタートするには、医師の指示が必須となります。薬剤師が勝手に判断して訪問することはできません。

一般的な流れは以下の通りです。

1 患者さまや家族、ケアマネジャーからの相談
2 医師へ報告し、訪問の必要性を確認
3 医師から薬局へ「訪問指示」が出る（処方箋の備考欄への記載など）
4 患者さまから同意書をいただく

大切なのは、医師との連携です。「患者さまが困っているので訪問してサポートしたい」という意図を明確に伝え、指示を仰ぐようにしましょう。

日頃から処方元の医師とコミュニケーションを取っておくことがスムーズな導入につながります。

参考: 調剤報酬点数表に関する事項

2. 薬剤師訪問サービスの全体像

契約が済んだら、いよいよ実務です。訪問先で薬剤師は何を行い、どのようなサイクルで動くのでしょうか。

2.1 どんなことをする？

訪問業務は「薬を届けて終わり」ではありません。むしろ、薬を渡した後の「確認」と「報告」がメイン業務といっても過言ではないでしょう。

訪問中に行う主なアクションは以下の通りです。

・バイタルチェック（血圧や酸素飽和度の測定など医師の指示の範囲内で）
・残薬の確認と整理（不要な薬の回収）
・副作用の兆候がないか体調確認
・医師やケアマネジャーへの報告書作成

特に「次回の処方設計に役立つ情報」を持ち帰ることが重要です。

「眠気が強くて昼食が取れていない」「便秘が続いている」といった生活情報を医師にフィードバックすることで、処方内容の最適化に貢献できます。

2.2 訪問プロセス（初回〜継続）と1日の動き

在宅業務を行う日のスケジュールイメージを持っておきましょう。効率よく回るためには事前の準備が鍵となります。

出発前 処方箋に基づき調剤・監査。カレンダーへのセットが必要なら準備をしておきます。

移動・訪問 患家を訪問し、服薬指導や状況確認を行います。滞在時間は概ね20分〜30分程度が一般的です。

帰局後 薬歴の記入に加え、医師・ケアマネジャーへの報告書（居宅療養管理指導・医師報告書等）を作成し、FAXや郵送で送付します。

慣れないうちは移動時間や報告書作成に時間がかかるかもしれません。

まずは余裕を持ったスケジュールを組み、安全運転で確実な業務を行うことを心がけてください。

2.3 1ヶ月の訪問回数・頻度の考え方と適用保険

訪問回数は、患者さまの状態や医師の指示によって決まりますが、保険請求上の上限も考慮する必要があります。

一般的な居宅療養管理指導（介護保険）の場合、月4回までが算定の上限です。

医療保険の場合も同様に週1回・月4回が基本ですが、末期がんの患者さまなどは週2回・月8回まで算定可能となる特例があります。

必要以上に訪問回数を増やすのではなく「患者さまが安全に薬を使える状態を維持するために必要な頻度」を見極めることが大切です。

状態が安定していれば月2回、不安定なら週1回など、柔軟に検討しましょう。

2.4 導入パターン（外来から移行・退院直後・多職種からの依頼・家族相談）

在宅患者さまを受け入れるきっかけは様々です。

外来からの移行 なじみの患者さまが来局できなくなった場合。信頼関係ができているためスムーズです。

退院時カンファレンス 病院からの紹介で始まるパターン。退院直後の混乱期を支える重要な役割です。

ケアマネジャーからの相談 「薬の管理ができなくて困っている」と相談が来ることがあります。

特にケアマネジャーからの相談は増えています。

地域の多職種連携会議などに顔を出し、「薬のことで困ったら相談してください」と伝えておくと、連携の輪が広がりやすくなるでしょう。

3. 料金・算定の考え方

在宅医療を持続可能なものにするためには、適切な対価を受け取ることも重要です。算定構造は複雑ですが、基本の考え方を押さえましょう。

3.1 単一建物 診療患者が1人／2〜9人／10人以上の場合

在宅の管理指導料は、訪問先に住んでいる患者さまの人数によって点数（単位数）が変わります。

「一人のために訪問する」のと「同じ建物で複数人を回る」のでは、効率が異なるためです。

・単一建物診療患者が1人の場合 最も高い点数が設定されています。戸建ての患者さまなどが該当します。

・単一建物診療患者が2〜9人の場合 少し点数が下がります。夫婦で在宅を受けている場合や、小規模なグループホームなどが該当します。

・単一建物診療患者が10人以上の場合 有料老人ホームなどでまとめて訪問する場合などが該当します。

「単一建物診療患者」とは、原則として「当該保険薬局が（同一建物内で）在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定する患者数」を指します。

つまり、その建物に住んでいる総数ではなく、あくまで「自分の薬局が訪問して算定している人数」で判断するため、定義をしっかり確認しておきましょう。

参考: 居宅療養管理指導 | 厚生労働省

3.2 臨時（緊急）訪問の扱いと算定

医師から「患者さまの容態が変わったので、急いで薬を届けてほしい」と依頼されることがあります。これは計画的な訪問とは異なり、「緊急訪問」として扱われます。

この場合、通常の管理指導料ではなく、以下の算定や特例が適用される場合があります。

・医療保険の場合「在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料」（オンラインの場合は「在宅患者緊急オンライン薬剤管理指導料」）を算定します。

・介護保険の場合いわゆる「急変時加算」という名称の加算はありませんが、医師の求めによる緊急訪問として扱われ、算定回数上限の特例（月4回の制限とは別に算定可能になる等）や、緊急時居宅療養管理指導費としての算定が行われます。

これらを算定するには事前の届出（24時間対応体制など）が必要なケースが多いです。

自局がどのような届出を行っているか、管理薬剤師や開設者に確認しておくと安心です。

3.3 施設在宅と居宅での算定差異

患者さまが住んでいる場所が「自宅」か「施設（老人ホームなど）」かによって、算定できる点数やルールが異なります。

特に有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）の場合、そこが「居宅扱い」になるのか、あるいは配置医師や協力医療機関との関係で算定に制限がかかるのか、複雑な規定があります。

施設への訪問を依頼された際は、施設の種別を確認し、算定要件を満たすかどうかを事前によく調べることが大切です。

不明な点は厚生局の疑義解釈などを参照しましょう。

参考:
令和６年度診療報酬改定について | 厚生労働省
令和６年度介護報酬改定について

4. 在宅運用の全体像

継続的に質の高いサービスを提供するためには、一連の流れ（ワークフロー）を確立することが大切です。

4.1 導入の流れ

スムーズな導入のためには、最初の入り口が肝心です。

相談を受けた時点で、患者さまの住所、キーパーソン（ご家族やケアマネジャー）、現在の介護度、主治医などの基本情報を漏れなく聞き取りましょう。

導入時に「重要事項説明書」を用いて、契約内容や料金、緊急時の連絡先を丁寧に説明し、同意を得ることがトラブル防止につながります。

「何かあればいつでも電話してください」と一言添えるだけで、患者さまの安心感は大きく変わります。

4.2 訪問の基本サイクルと役割分担

在宅業務はチームプレーです。特定の薬剤師しか行けない状況を作ってしまうと、その担当者が休んだ時に業務が回らなくなってしまいます。

準備 調剤や監査は店舗に残るスタッフがサポートする

訪問 担当薬剤師が訪問に集中する

記録・報告 帰局後、速やかに共有する

このように役割を分担し、誰が訪問しても一定の質が保てるよう、手順書などを作っておくことをおすすめします。

4.3 多職種連携の勘所

在宅医療の鍵は「情報共有」にあります。医師や訪問看護師、ケアマネジャーはそれぞれ異なる視点で患者さまを見ています。

薬剤師からは「薬学的視点」での情報を発信しましょう。

・「残薬が多いので、一包化に変更しませんか？」
・「飲み込みにくそうなので、剤形の変更が可能か検討をお願いします」

こうした具体的な提案は、多職種から非常に喜ばれます。

報告書は単なる記録ではなく「チームへの手紙」だと思って書くと、より伝わりやすくなります。

4.4 品質管理と継続評価の考え方

漫然と訪問を続けるのではなく、定期的に振り返りを行いましょう。

「服薬コンプライアンスは改善したか」「副作用は出ていないか」「患者さまの満足度はどうか」といった視点で評価します。

もし改善が見られない場合は、訪問回数の見直しや、カレンダーなどの管理ツールの変更を検討する必要があります。

常に「今の介入方法がベストか？」を問い続ける姿勢が、質の高い在宅医療につながります。

5. 体制・運営の基本

5.1 体制と法規の要点

在宅業務を行うにあたり、厚生局への届出が必要な項目があります（在宅患者訪問薬剤管理指導の届出など）。

また、持ち運び可能な端末で薬歴を見る場合や、患者さま宅での個人情報の取り扱いなど、セキュリティ対策も重要です。

薬歴の保管や管理についても、訪問先で記録したメモなどを紛失しないよう、厳格なルールを定めておきましょう。個人情報保護は信頼の根幹に関わります。

参考:在宅患者訪問薬剤管理指導の届出

5.2 運営設計と目標の全体像

事業として継続するためには、適切な目標設定も必要です。ただし、単に「件数を増やす」ことだけを目標にするのは危険です。

・残薬がどれくらい減ったか（医療費適正化への貢献）
・患者さまや他職種からの信頼を得られているか

こうした質的な指標も大切にしましょう。結果として、地域の評判が高まり、自然と依頼件数が増えていくのが理想的な形です。

5.3 オペレーション設計の考え方

訪問件数が増えてくると、移動時間のロスが課題になります。

地域ごとに訪問ルートをまとめたり、場合によっては直行直帰を認めたりするなど、柔軟な働き方を検討する必要が出てくるかもしれません。

また、訪問バッグの中身（血圧計、聴診器、ハサミ、衛生材料など）を標準化し、誰でもすぐに持ち出せるようにセットしておくといった工夫も、日々の業務効率を大きく左右します。

5.4 監査・リスクへの備え

訪問先で「薬が足りない」「種類が違う」といったミスが発覚すると、取りに帰る時間が発生し、患者さまにも迷惑をかけてしまいます。

外来以上に、調剤・監査の徹底が求められます。

一包化の監査システムを導入したり、二人以上でダブルチェックを行ったりと、ミスを防ぐ仕組みを強化しましょう。

また、万が一の事故やトラブルに備えて、賠償責任保険の内容を確認しておくことも大切です。

6. 人材・働き方・キャリア

6.1 必要スキル

在宅で求められるスキルは、薬の知識だけではありません。患者さまの生活に入り込むための「コミュニケーション能力」や「接遇」が非常に重要になります。

また、バイタルサインの測定やフィジカルアセスメントの基礎知識があれば、副作用の早期発見などに役立ちます。

まずは「患者さまの話をよく聴く」ことから始め、徐々に観察スキルを磨いていくと良いでしょう。

6.2 働き方（オンコール・夜間対応・直行直帰）と体制づくり

24時間対応（オンコール）は、在宅医療を行う上で大きなハードルになりがちです。

一人で抱え込むと疲弊してしまうため、薬局全体で当番制を組んだり、近隣店舗と連携したりする工夫が必要です。

「夜間の呼び出しは大変ではないか？」と不安に思う方もいるかもしれませんが、日頃の訪問でしっかりケアができていれば、緊急の呼び出しはそれほど頻繁には発生しません。

チームで支え合う体制を作ることが、長く働き続けるポイントです。

6.3 キャリアパス（在宅責任者・地域連携担当・専門薬剤師）

在宅医療の経験を積むことで、キャリアの幅は大きく広がります。

在宅部門の責任者としてマネジメントを行ったり、地域連携担当として多職種とのパイプ役を担ったりする道があります。

また、緩和ケアや在宅医療のスペシャリストとして専門性を高めることも可能です。

これからの時代、在宅医療のスキルを持った薬剤師は、地域医療の中で欠かせない存在として重宝されることでしょう。

まずは目の前の一人の患者さまから、一歩を踏み出してみてください。