訪問看護とは

看護師資格または准看護師資格を持っている方が介護業界で働く方法として、「訪問看護」があります。
ここでは、その訪問看護のサービス内容、訪問看護師になるための方法など、求職者の役に立つ情報や、訪問看護の利用料金、利用方法、利用条件など、利用者の役に立つ情報、更にはちょっと難しい用語の説明、訪問介護との違いなどを説明していきます。

訪問看護とは、病気や障害を持った人が住み慣れた地域やご自宅で、その人らしく療養生活を送れるように、看護師などのケアスタッフが訪問し、療養生活のお世話や診療の補助を行うサービスのことを言います。
訪問看護スタッフは、訪問看護ステーションや病院・クリニックなどの医療機関、訪問看護事業所などから訪問し、看護ケアを提供することで自立への援助を促します。

看護の専門家である訪問看護スタッフは、主治医の指示（訪問看護指示書）に従って、診療の補助を行ったり、他の介護事業者と連携しながら療養上のお世話を行います。

訪問看護を受けるにはいくつかの条件があります。また、保険利用の有無・種類によっても異なるので、次の説明を読んで違いを理解してください。

＜介護保険を利用する場合＞
訪問看護を必要とする方は、訪問介護やデイサービス（通所介護）などの介護サービスを同時に利用することが多いため、介護保険を申請して要介護認定を受けてから訪問看護を利用する方が多いのです。
それは、医療保険より介護保険の方が、自己負担割合が小さいというメリットがあるからです（介護保険の自己負担は原則利用額の１割、医療保険は１～３割）。

※要支援・要介護の認定を受けた人は、医療保険より介護保険を優先的に利用するように決められています。

＜医療保険を利用する場合＞
介護保険には月ごとに支給限度額がありますが、医療保険には支給限度額はありません。
介護保険の限度額を超えた場合は、医療保険を利用して訪問看護を利用することになりますが、医師が患者に対して訪問看護が必要であると認めた上で医療保険の訪問看護を利用することができるようになります。

※介護保険の訪問看護と医療保険の訪問看護を同時に利用することはできません。

＜自費で利用する場合＞
介護保険や医療保険での訪問看護では、要介護度や病状、年齢など在宅療養者の状態によっては利用に制限ができてしまいます。また、病気が重い場合や、家族が十分に介護に関われない家庭では、公的な訪問看護だけではサポートが足りない場合があります。その場合は自費の訪問看護を利用することもできるのです。

＜介護保険で訪問看護を利用する場合＞
要支援１～２、要介護１～５に該当おり、ケアマネジャーに相談し、居宅サービス計画（ケアプラン）に訪問看護を入れてもらいます。

＜医療保険で訪問看護を利用する場合＞
かかりつけ医に「訪問看護指示書」を発行してもらいます。その指示書に基づいて訪問看護ステーションが必要なサービスを提供します。
※赤ちゃんからお年寄りまで、年齢に関係なく利用できます。

介護保険の場合				医療保険の場合		自費の場合
要介護の認定				主治医または 訪問看護ステーションへ相談		自費の訪問看護 サービス提供事業者へ相談
受けている		受けていない
ケアマネジャーへの 相談		要介護申請 ※詳細はこちら
主治医から「訪問看護指示書」により指示を受ける
訪問看護ステーションと契約						自費の訪問看護事業者と契約

＜訪問看護指示書とは＞
訪問看護は原則として介護保険や医療保険を利用して受けるサービスであり、その介護保険や医療保険を利用するために必要な書類が「訪問看護指示書」です。訪問看護指示書には看護サービス内容が記載されており、訪問看護師はその指示書に従って看護サービスを提供します。
訪問看護指示書は利用者の担当医師（主治医）が交付し、有効期限は指示書発効後６か月間と定められています。有効期限後も訪問看護の継続を希望する場合は、更新の手続が必要です。訪問看護ステーションの看護師から、主治医に指示書の交付を依頼し、主治医は患者（利用者）の診療や、訪問看護師が作成した訪問看護計画書・訪問看護報告書から訪問看護が必要かどうかを判断します。

＜特別訪問看護指示書とは＞
特別訪問看護指示書は、既に訪問看護指示書が交付されている利用者に対して、期間限定で交付される指示書です。医療保険の利用で交付され、退院直後や病状が急変した場合、終末期など、主治医が訪問看護を頻繁に行う必要があると判断された場合に交付されます。
特別訪問看護指示書は訪問看護指示書と同一の医師による発行とし、有効期限は訪問看護の対象となる疾患に対しての医師の診療日から14日間です。原則、月１枚の交付とされていますが、気管カニューレ挿入中、重症の褥瘡を持つ利用者に限っては月２枚までの交付を受けることが可能です。 月２枚交付される場合は、医療保険を利用して、ほぼ毎日訪問看護を受けることができます。

訪問看護の利用における金額は保険の種類や収入等により異なります。

※１　初回加算：新規のお客様に対して、初回の訪問介護に加算
※２　退院時共同指導加算：入院する方、または入所中の方に対し、主治医等医療従事者と連携し在宅生活（在宅医療）での必要な指導を行い、その内容を文書で提供した場合に加算
※３　緊急時訪問加算：緊急訪問を行った場合に加算
※４　特別管理加算Ⅰ：在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用している状態である場合に加算
※５　特別管理加算Ⅱ：在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を越える褥瘡の状態等である場合に加算
※６　ターミナルケア加算：死亡日及び死亡日前日から14日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合に加算
※７　サービス提供体制加算：職員の研修等を実施しており、かつ勤務年数が３年以上ある者が30％以上配置されている事業所に加算
※８　長時間訪問加算：特別管理加算の対象の方に１時間30分以上の訪問看護を行った場合に加算
※９　複数名訪問加算：利用者の身体的理由等により、ご利用者・ご家族の同意を得て同時に２人の看護師が訪問看護を行った場合に加算

訪問看護師になるには、どんな資格が必要なのでしょう。いろんな資格が必要だと思われがちですが、訪問看護師になるために最低限必要な資格は看護師免許（もしくは准看護師免許）だけなのです。
訪問看護師の仕事はかかりつけ医の指示書に従って、利用者の身体ケアをすることですから、看護師であれば問題なく仕事ができるのです。
ただし、看護師資格以外に所持していればより良い資格もあります。

＜訪問看護認定看護師＞
訪問看護認定看護師がそのひとつです。これは、看護師の知識プラス訪問看護の知識や技術を習得し、訪問看護師として高い能力を有することで、利用者に対して高いレベルの看護を実践でき、他の看護師に対してもアドバイスや指導を行うことができるのです。
しかし、日本看護協会から認定を受けるには３つの条件があります。

１．看護師、保健師、助産師のいずれかの免許を所持している
２．上記１の免許を取得後、実務経験通算５年以上、そのうち３年以上（非常勤の場合は5400時間以上）の訪問看護の実務経験を有する
３．日本看護協会認定の「認定看護師教育課程」もしくは認定看護師教育に適していると認定された各種教育機関で６か月以上、600時間以上の認定看護師の教育課程を修了している

上記のすべてを満たして、はじめて訪問看護認定看護師の資格を取得できます。

＜ケアマネジャー＞
ケアマネジャーの資格も訪問看護師には有効です。実際に働いている訪問看護師の中にもケアマネジャーの資格を持っている人はたくさんいます。
そもそも訪問看護師の仕事と訪問介護の仕事は重複している部分が多いため、看護と介護の両方の知識や技術が必要なのです。
ケアマネジャーの資格取得方法については「介護職種ガイド（ケアマネジャー）」をご覧ください。

【１】 人員基準（配置基準）
A．保健師・看護師・准看護師
保健師、看護師、准看護師を常勤換算で2.5人以上配置すること。
※常勤換算の計算方法がわからない場合はこちらでご確認ください。

B．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を必要に応じて配置すること（必須ではありません）。

C．常勤管理者
専ら管理の職務に従事する常勤管理者を配置すること（管理上の支障が無い場合は同一事業所内の他の職務、又は同一敷地内の他の事業所の職務との兼務が認められます）。
※管理者は保健師または看護師でなければなりません（助産師の有資格者であっても、管理者になるためには看護師資格が必要です）。

【２】設備基準
A．事業の運営を行なう為に必要な広さを有する専用の事務室（他の事業の事務所と兼ねる場合は専用区画）を有すること。

B．事務室と区分けされた面談室を有すること（利用者等のプライバシーが配慮されていること）。

C．サービス提供に必要な設備・備品が有ること。 ※一般の事務機器の他、鍵付き書庫、感染症予防用消毒液、仮眠室（２４時間対応の場合）、駐車場、専用自動車など。


【３】運営基準
A．訪問看護計画書（及び報告書）を医師に提出し、医師の指示を受けてサービス提供をしていること。

B．療養上の目標やサービス内容などが記載された計画書が作成されていること。

C．同居家族に対するサービス提供を行なわないこと。

D．利用者の病状急変時等における主治医への連絡などの緊急体制が整備されていること。

※利用者が居住する住宅・施設と同一の建物に所在する事業所において、前年度の月平均で３０人以上にサービス提供を行なっている場合は「同一建物に対する減算」が適用されますが、同一の敷地内の別棟で、渡り廊下等で繋がっていない場合や道路を挟んで隣接する場合は、ここで言う“同一の建物”に該当しません。

※病院又は診療所の場合は、事業者の法人要件が問われません。
訪問看護は医療系サービスですが、例外的に株式会社・有限会社・合同会社などの営利法人でも行なうことが出来ます。

訪問看護サービスは、利用する保険によって利用可能な回数や時間が異なります。ここでは介護保険を利用した場合・医療保険を利用した場合・自費利用の場合、それぞれについての利用可能回数や利用可能時間数の違いをまとめました。

＜介護保険で訪問看護を利用する場合＞
介護保険で利用する場合は、訪問看護の利用回数に制限はありません。但し、月毎に介護保険の支給限度額が決まっています。
１回の利用時間は以下の４区分からの選択が可能です。
１　20分未満
２　30分未満
３　30分以上60分未満
４　60分以上90分未満
訪問看護の利用回数に制限はありませんが、訪問看護を利用する方の多くは、訪問介護など他の介護保険サービスを併用するため、支給限度額の範囲内に収めるためには、訪問看護の利用は週１～２回に抑えられてしまうのが実情です。

＜医療保険で訪問看護を利用する場合＞
医療保険で利用する場合は、週に１回から３回まで訪問看護を利用することができます（１回30～90分）。
医療保険の場合、支給限度額はありませんので、利用回数・利用時間数の上限まで訪問看護を利用することができます。但し、利用には医師に訪問看護の必要性を認めてもらう必要があり、医師の診断によって利用回数が決まります。
また、厚生労働大臣が定める疾病等（重い病気・症状）の患者は、特例として週４回の訪問看護の利用が可能です。更に、厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者は、週１回に限り、１回90分以上の利用も可能です。また、医師から特別訪問看護指示書が交付された利用者（患者）は、月１回に限り、最長14日連続の訪問看護利用も可能です。

＜自費で訪問看護を利用する場合＞
利用者自身が重い病状の場合、利用者のご家族の状態によっては、介護保険や医療保険だけでは必要なサービスの全てを満たすことができない場合があります。その場合は、自費で訪問看護サービスを利用することができます。
自費で利用する場合は、利用回数や利用時間に制限はありませんので、24時間365日いつでも利用可能な訪問看護サービスも利用可能です。

訪問介護と訪問看護とでは、字面や読み方はよく似ていますが、内容には大きな違いがあります。また、訪問看護と病院での看護業務も、働く場所以外にも大きな違いがあります。ここでは、それぞれの違いをまとめました。

＜訪問介護との違い＞
まず、訪問看護と訪問介護では必要な資格が異なります。訪問看護師になるためには看護師資格（准看護師資格）が必要ですが、訪問介護員として働くためには介護職員初任者研修の修了が必要です。
必要な資格が異なるので、もちろん可能なケア内容も異なります。食事介助や入浴介助などの介護関連のケアしかできない訪問介護員に対し、訪問看護師は介護関連のケア以外に医療行為が可能なのです。

＜在宅看護との違い＞
在宅看護とは、「病状が安定期に入った患者を、看護者が患者の自宅で看護すること」を言います。この場合の「看護者」とは、単に「看護をする人」という意味であり、看護師や患者の家族などがありますが、一般的には「患者の家族」を指します。つまり、在宅看護とは「自宅療養が可能な状態に、病院ではなく住み慣れた自宅で、患者の家族がかかりつけ医と相談の上で、看護やケアを行うこと」を指します。
それに対して訪問看護は、専門スタッフである訪問看護師が医師の指示の下、医療行為やケアを行う看護サービスのことを言うので、内容はまったく異なります。

＜病院看護との違い＞
病院看護と患者の自宅で行う訪問看護では看護を行う場所が異なるため、看護環境も異なります。当然病院での看護の方が設備は整っていますし、緊急時にも迅速に適切な処置を受けることができるので、いざという時の安心感があります。
対する訪問看護では、慣れ親しんだ自宅で看護を受けられる点がメリットと言えるでしょう。
ただし、病院看護と訪問看護ではそもそもの目的が異なります。病院での看護は治療を目的としていますが、訪問看護では支援を目的として看護が行われています。
患者の病状によって使い分けるものであって、「自宅で過ごしたいから訪問看護が良い！」のような選び方をするものではありません。

訪問看護を必要としている人の多くは、他の介護サービスも同時に必要としています。
そのため、通所介護（デイサービス）やデイケア、通所リハビリなどのサービスを介護保険で併用できます。
また、老企36の５“訪問リハビリテーション”の“（２）「通院が困難な利用者」について”では
『訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通院によるリハビリテーションのみでは、家屋内におけるＡＤＬの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できるものである。「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通院サービスを優先すべきということである。』
と、記されているので、通所リハに通っていても、家屋内でのADL自立が困難であるとケアマネジャーに判断された利用者については、訪問リハビリテーション費を算定できます。

ここでは、リジョブに寄せられているご意見の中から、「訪問看護」に関するよくあるご質問・ご相談に回答していきます。

Q1．訪問看護の現場で求められるスキルって何ですか？

訪問看護の業界では、夜勤がある事業所は少ないとは言え、激務であることには変わりありません。もちろん病院での看護業務とは内容がかなり異なりますが、命を預かっている仕事という意味では同じです。
現場での直接看護の仕事以外にも、利用者の個人情報管理など、神経を使う仕事はたくさんあります。
このように働く側にとって大変なこともたくさんありますが、利用者やそのご家族にとっては訪問看護師の存在はすごく大きなものです。人のためになる仕事に生きがいを感じるあなたにとっては、ピッタリの仕事と言えるでしょう。

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