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特集・コラム 2022-01-23

SOAPとは? どんなメリットがあるの?|SOAPを作成するときに押さえておきたい4つのポイント

現在、日本の多くの医療機関では看護記録の記入形式として「SOAP」が採用されています。今回の記事では、SOAPを作成するメリットや作成するうえでのポイントについて解説していきます。

SOAP(SOAP形式)とは?|問題志向型システムのひとつ


「SOAP(ソープ)」とは、医療機関における看護記録の記入形式のひとつです。患者さんが持つ問題を治療の軸に据えたPOS(問題志向型システム)をもとに、4つの項目にわけて看護記録を記入していく方法になります。

SOAPのそれぞれの語の意味は以下のとおりです。

・S(subjective)=主観的情報
・O(object)=客観的情報
・A(assessment)=評価
・P(plan)=計画

この4つの項目で情報を記入・整理し、問題の解決や治療・援助を進めていきます。

S(subjective)主観的情報|患者さんの訴え

「S」は、患者さん本人が訴えていること、または患者さんの家族が話したことなどです。「少し息が苦しい」「わき腹が痛む」「熱っぽい感じがする」といった患者さんの訴えや自覚症状をしっかりと聞き取り、記録。

身体面だけではなく、本人の不安や辛さ、家族の思いなど心理的な訴えについてもあわせて記録していきます。

O(objective) 客観的情報|所見や診察などから得られた情報

「O」は、検査・診察・観察などから得られる情報です。検査や測定で出たデータ・数値、バイタルサイン、患者さんの顔色の良し悪し、症状、表情など客観的に得られる情報を詳しく記録。

薬の服用でどのような症状が出たか、聴診で問題点はなかったか、医療機器の使用でどのような効果が出たかなど、記録すべき情報は多岐にわたります。

A(assessment) 評価|SとOの情報から分析した内容

「A」は、SとOで得た情報を分析・考察した内容になります。SとOの情報から、患者さんは今どのような状態にあるか、また今後どのような処置や検査、対応が必要になるかといったことを総合的に判断し、記入。

たとえば、「Aの薬を服用した結果、倦怠感が出たようなのでBの薬へ変更すべきかどうか」など、そのときどきで適切な分析・検討が必要です。

P(plan)看護計画|Aにより決定した治療方針や指導など

「P」は、Aで決定した治療方針・看護計画の内容。Aの情報によって患者さんにどのような問題点があるか、今後どのような処置をすべきかが検討され、その決定内容(計画・治療方針・指導)がPとなるのです。

薬や治療機器の変更、リハビリテーションの実施、生活上での指導などその内容は患者さんによってこまかく違ってきます。

SOAPのメリットとは?|情報が明確でスムーズに共有できる


現在、さまざまな医療現場でSOAPが採用されています。ここでは、SOAPのメリット、また医療現場で実践する際の注意点を見ていきましょう。

1. シンプルで明確|問題に着目した記録をおこなうことができる

大きなメリットは、項目が4つにわけられているので情報を整理しやすいという点。医療の現場ではさまざまな情報が入り乱れるので、場合によっては状況把握に時間がかかってしまうことがあります。

SOAPであれば、項目ごとに患者さんの状態、問題点、医師・看護師の所見、治療計画などをシンプルかつ明確に記録することができるのです。

2. 誰が見ても分かりやすい|情報共有がスムーズに

SOAPで記録された情報は項目ごとに記入されているので、誰が見ても分かりやすく、必要な情報を共有しやすいというメリットがあります。

その患者さんの担当ではない看護師・医師、または別部門のスタッフと情報を共有したいときも、SOAPで記録された情報であればスムーズに伝達できます。情報を4つにカテゴライズしてまとめることは、電子上での記録整理にもマッチしているといえるでしょう。

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SOAPを作成するときのポイント4つ


医療現場での情報は多くのスタッフと共有するものですから、SOAPを作成する際はできるだけわかりやすく、読みやすく、かつ正確に書くことが大切です。ここからは、上手に作成するポイントについて解説していきます。

1. 対象者の基礎データの収集や分析をしっかりとおこなう

本来の目的は、対象者(患者)の経過を記録することです。そのため、作成においては対象者の基礎データの収集と分析が必要不可欠になります。

基礎データをベースにしたうえで、日々の対象者の変化を記録し、そこからどういった問題があるのかを抽出。さらに、その問題を抽出したら「どのような解決方法があるか」を考察していくことも求められます。

2. 一貫性を持たせて書く

SOAPはそれぞれの4つの項目が独立したものではなく、相互に関連しているものとして一貫性を持たせて作成することが重要です。

まずはS(主観的)およびO(客観的)の視点から情報を整理し、その記録をもとにしてどのような問題点があるかを分析・評価(A)していきます。最後に、Aをもとに治療計画の立案(P)を実施。SとOに関係しないことは、AとOに書かないことが基本です。

3. 問題点ごとに整理して書く

ひとつのSOAPのなかに複数の問題を混在させると、単に理解しにくいというだけでなく、A(分析・評価)に時間がかかる場合や、Aそのものが曖昧になってしまうことが多くなります。そうなると結果的に、その後のP(計画・立案)の内容が不充分または見当違いになってしまうということにもなりかねません。

SOAPの作成では、一つひとつの問題点を明確に分け、その問題点ごとに記録を整理・評価して書くことが大切です。

4 追加や修正は柔軟に

記述の追加や修正は柔軟におこなわなければなりません。患者さんの容態の急な変化、すでに決定している治療計画とは異なる問題の発生など、医療現場ではさまざまなことが起こるので、そのつど新たなSとO、およびAを追加し、計画を実施していきます。

特定の問題が解決し、目標が達成されたものはそのまま記述を残すのではなく、必ず削除が必要です。

SOAPでスムーズな情報共有を目指そう!


患者さんに対する的確な状況把握と、問題に対する適切なアプローチおよび治療計画の実施にはSOAPの作成が有効かつ効果的です。また同じ医療機関内での情報共有だけでなく、他業種の人とのスムーズな情報共有という点でも優れています。

SOAPの導入では、院内ですべて統一したものを作成するか、それとも診療科目ごとの特徴を踏まえて科目別に作成するかという選択肢も出てきます。こうした点も考慮しつつ最適な導入を目指してみましょう。

参考元サイト
看護記録作成が苦手!という方へ 【POSとSOAP形式】
https://www.kawabe.clinic/wp/2018/10/24/01-21/
【電子カルテコラム】「SOAP」を記載することのメリットや注意点
https://www.yuyama.co.jp/column/medicalrecord/electronicmedicalrecord-soapmerit/
看護roo! 用語辞典 SOAP
https://www.kango-roo.com/word/6876

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